Anamnese Fragebogen Lendenwirbelsäule Anrede: HerrFrauVorname: Nachname: Geburtstag:(TT.MM.JJJJ) Telefon: Strasse: PLZ Ort: Versichert bei: Beihilfe: Beihilfe:janein1. Wo sind die Schmerzen lokalisiert? Bitte beschreiben 2. Haben Sie ausstrahlende Schmerzen? 3. Seit wann haben Sie Rückenschmerzen? 4. Ich habe Schmerzen im Bein 4. Ich habe Schmerzen im Beinlinksrechts5. Ich habe Schmerzen im Rücken 5. Ich habe Schmerzen im Rückenlinksrechtsmittig6. Ich habe überwiegend: 6. Ich habe überwiegend:mehr Beinschmerzmehr Rückenschmerzgleich schlimm7. Ich habe Schmerzen im Gesäß 7. Ich habe Schmerzen im Gesäßlinksrechts8. Husten und Niesen verschlimmern die Schmerzen 8. Husten und Niesen verschlimmern die Schmerzennichtkaumdeutlich9. Im Liegen habe ich Beschwerden 9. Im Liegen habe ich Beschwerdenkeinekaumdeutlich10. Beim Gehen habe ich Beschwerden 10. Beim Gehen habe ich Beschwerdenkeinekaumdeutlich11. Beim Sitzen habe ich Beschwerden 11. Beim Sitzen habe ich Beschwerdenkeinekaumdeutlich12. Beim Stehen habe ich Beschwerden 12. Beim Stehen habe ich Beschwerdenkeinekaumdeutlich13. Ich habe Beschwerden beim 13. Ich habe Beschwerden beimDrehenBückenHeben14. Wann haben Sie die meisten Beschwerden? 14. Wann haben Sie die meisten Beschwerden?SitzenStehenGehenLiegen15. Durch welchen Anlaß sind die Beschwerden eingetreten? (Unfall, schweres Heben etc.) 16. Sind die Beschwerden langsam, ohne Anlaß eingetreten? 16. Sind die Beschwerden langsam, ohne Anlaß eingetreten?janein17. Haben Sie Kraftverminderung des Beines? 17. Haben Sie Kraftverminderung des Beines?janein18. Haben Sie Gefühlsverminderung des Beines? 18. Haben Sie Gefühlsverminderung des Beines?janein19. Wurden Sie schon mal am Rücken operiert? Wenn ja, welche Operationen wurden durchgeführt? 20. Welche Behandlungen wurden bisher für Ihre Rücken- und Beinschmerzen durchgeführt und mit welchem Ergebnis? 21. Ist bei Ihnen eine Allergie auf Medikamente bekannt? 21. Ist bei Ihnen eine Allergie auf Medikamente bekannt?janeinwelche? 22. Nehmen Sie Hormone oder die Pille? 22. Nehmen Sie Hormone oder die Pille?janein23. Hatten Sie jemals Thrombose? 23. Hatten Sie jemals Thrombose?janein24. Haben Sie vor Auftreten des Vorfalls Sport betrieben? 24. Haben Sie vor Auftreten des Vorfalls Sport betrieben?janeinWelche Sportarten? 25. Wie oft im Monat? 26a. Radiologiebericht der MRT Bilder (nicht älter als 3 Monate) 26b. Radiologiebericht der MRT Bilder (nicht älter als 3 Monate) per Fax gesendet 26c. Radiologiebericht der MRT Bilder (nicht älter als 3 Monate) Originale per Post geschickt am:
